Pflegesituationsberichtunbestätigte Dokumentenklasse
Erzeugt am 20. April 2015 um 08:20 Uhr | Version: 1
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Patient:
Dipl.Ing. Wolfgang Mustermann
Geschlecht: männlich | geboren am: 24. Dezember 1949 | SVN: 1111241249 | Gesetzlicher Vertreter vorhanden
Aufenthalt:
Theophil Hauskrankenpflegedienst
Hausbesuch von: 2. März 2013 bis: 20. April 2015 | Aufnahmezahl: 34567890
[+]ausklappenErstellt von:
Theophil Hauskrankenpflegedienst
Mozartgasse 1-7
5350 St.Wolfgang, Salzburg
Telefon +43.1234.56789.0
Fax +43.1234.56789.1
Email info@theophil-hkpd.at
An:
Ordination Dr. M. Pfänger
Musterstraße 27/1/13
6020 Innsbruck
Telefon 0512.1234567
Fax 0512.1234567.11
Email office@ordination-pfaenger.at
www http://www.ordination-pfaenger.at
ME-Nummer 12345678791
Sehr geehrte Damen und Herren!
Dies ist ein Beispielbefund. Bei den Inhalten handelt es sich um synthetische Mustertexte und keinesfalls um personenbezogene Echtdaten oder realistische Befunde. Das Beispiel veranschaulicht die technischen Möglichkeiten unter Verwendung eines Maximums der erlaubten Optionen.
Dies ist ein Beispielbefund. Bei den Inhalten handelt es sich um synthetische Mustertexte und keinesfalls um personenbezogene Echtdaten oder realistische Befunde. Das Beispiel veranschaulicht die technischen Möglichkeiten unter Verwendung eines Maximums der erlaubten Optionen.
Pflegediagnosen[↑] nach oben
| Titel | Code/ Terminologie |
|---|---|
| Körperliche Mobilität, beeinträchtigt | 50052/POP |
| Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt | 50152/POP |
| Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt | 50122/POP |
| Selbstpflege Waschen/Pflegen der äußeren Erscheinung, beeinträchtigt | 50132/POP |
| Sturz, Risiko | 70071/POP |
Mobilität[↑] nach oben
Bewegung ist erschwert, unsicher und verlangsamt, kann jedoch mit Hilfsmitteln selbstständig erfolgen.
Hilfsmittel und Ressourcen[↑] nach oben
Gehhilfe, Rollstuhl
Körperpflege und Kleiden[↑] nach oben
Unfähigkeit
ans Waschbecken oder in die Nasszelle zu gelangen , Unfähigkeit sich
Waschwasser zu beschaffen und die Körperpflege komplett durchzuführen.
Klient braucht Unterstützung bei der Körperpflege und beim
Vorrichten der Utensilien und kann dann die Körperpflege teilweise
selbstständig durchführen.
Ernährung[↑] nach oben
Körperliche
Unfähigkeit sich Nahrung zu beschaffen und diese zuzubereiten. Klient
kann vorgerichtete Mahlzeit selbstständig essen.
Ausscheidung[↑] nach oben
Klient
kann die Toilette, den Toilettenstuhl nicht erreichen oder
selbstständig nützen, Klient kann sich zum Ausscheiden nicht
selbstständig aus oder ankleiden und kann die erforderlichen
Hygienemaßnahmen nach dem Toilettengang nicht durchführen.
Klient kann nach Hilfestellungen normal ausscheiden.
Hautzustand[↑] nach oben
Altersbedingter
Hautzustand, eher trockene Haut, Pflege mit eigenen Pflegeprodukten und
Verbandwechsel laut Arztanordnung am operierten Bein durchführen.
Atmung[↑] nach oben
Kurzatmigkeit und Beschwerden beim Ein- und Ausatmen, vermehrt Sputum, Husten und Atemgeräusche, Schwäche, Kraftlosigkeit
Klient kennt seine körperliche Belastbarkeit und seine Fähigkeiten, kann Situationen einschätzen, bleibt ruhig und gelassen. Klient kann mit Einschränkung umgehen und setzt sich zum Beispiel bei Atemnot auf. Klient ist kooperativ und motiviert mitzuarbeiten. Klient führt regelmäßig Inhalationen laut ÄA selbstständig durch.
Klient kennt seine körperliche Belastbarkeit und seine Fähigkeiten, kann Situationen einschätzen, bleibt ruhig und gelassen. Klient kann mit Einschränkung umgehen und setzt sich zum Beispiel bei Atemnot auf. Klient ist kooperativ und motiviert mitzuarbeiten. Klient führt regelmäßig Inhalationen laut ÄA selbstständig durch.
Schlaf[↑] nach oben
Klient äußert Probleme beim Ein- und Durchschlafen.
Dem Klienten wurde ein schlafanstoßendes Medikament verordnet, er erhält hustenreizstillende Tropfen er vor der Nachtruhe.
Schmerz[↑] nach oben
Der Klient führt nur vorsichtig Gehübungen durch und neigt zur Schonung des operierten Beines.
Orientierung und Bewusstseinslage[↑] nach oben
Klient ist orientiert.
Risiken[↑]
nach oben
Sturzgefahr, Verletzungsgefahr
Soziale Umstände und Verhalten[↑] nach oben
Klient ist kontaktfreudig und liest gerne.
Kommunikation[↑] nach oben
-
Hilfsmittel und Ressourcen[↑] nach oben
Hörgerät rechts
Rollenwahrnehmung und Sinnfindung[↑] nach oben
Klient in Pension und überdenkt seine weiteren privaten und beruflichen Möglichkeiten.
Vitalparameter[↑] nach oben
| Name | Wert | Einheit |
|---|---|---|
| Puls | 60 | /min |
| Blutdruck systolisch | 110 | mm[Hg] |
| Blutdruck diastolisch | 70 | mm[Hg] |
| Blutdruck, mittel | 85 | mm[Hg] |
| Körpergröße (liegend) | 173 | cm |
| Körpergewicht | 80 | kg |
| Körperoberfläche | 1,94 | m2 |
Zeitpunkt der Messung: 25.03.2015, 08:30
Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung[↑] nach oben
Der Klient benötigt eine L-Dopa-Infusionstherapie mittels subkutaner
Pumpe, er kann Kassettenwechsel mit verbaler Anleitung durchführen und
die Einstellungen der Bedieneinheit selbst vornehmen.
Informationsmaterial zur Pumpe mitgegeben.
Risiken[↑]
nach oben
- falsches Mischverhältnis bei der Vorbereitung des Medikaments
- Infektionsrisiko
Medikamentenverabreichung[↑] nach oben
Klient nimmt Medikamente selbstständig ein. Er führt auch die Inhalationen selbst durch.
Anmerkungen[↑] nach oben
Die Tochter des Klienten legt großen Wert auf die richtige Anrede (Dipl.Ing.) ihres Vaters.
Pflege- und Betreuungsumfang[↑] nach oben
Alle Informationen zur Beschreibung des Pflege- und
Betreuungsumfangs. Berufsgruppe und zeitlicher Umfang (Wochentage und
Stunden an denen die Person betreut wird), Informationen zur
Pflegegeldstufe, Gebührenbefreiungen oder Sozialhilfe,
Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente[↑]
nach oben
Testament wird von Tochter verwahrt.
Mit kollegialen Grüßen,
das Pflegeteam
das Pflegeteam
Beilagen[↑] nach oben
| Name des Dokuments | Datum | Dokument |
|---|---|---|
| Wunddokumentatoin | 20.04.2015 |
Für Fragen kontaktieren Sie bitte:Fachliche(r) Ansprechpartner(in) für dieses Dokument
DGKS Waltraud Pfleger
Telefon (Geschäftlich) +43.6138.3453446.1
Theophil Hauskrankenpflegedienst
Mozartgasse 1-7
5350 St.Wolfgang, Salzburg
Telefon +43.1234.56789.0
Fax +43.1234.567689.1
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Zusätzliche Informationen über dieses Dokument
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